Erkrankung und Verletzung der Schulter

Pulley-Läsion

Definition:
Der Pulley-Komplex dient zur Führung der langen Bizepssehne. Die Sehne des langen Bizepskopfes entspringt an dem oberen Rand der Gelenkpfannenlippe des Schulterblattes [Labrum glenoidale scapulae], läuft über dem Oberarmkopf [Caput humeri] frei durch das Schultergelenk [Glenohumeralgelenk] und tritt an der Außenseite des Oberarmkopfes vorne in einer Rinne [Sulcus intertubercularis] zwischen dem großen und den kleinen Oberarmhügel durch die Rotatorenmanschette nach unten, wo sie von Sehnenzügel der Rotatorenmanschette [Musculi supraspinatus und subscapularis] und einem festen Band [Ligamentum coracohumerale] geführt wird. Dieser sogennante Pulley-Komplex umfaßt die lange Bizepssehne vollständig und führt sie beim Durchtritt vom Schultergelenk in den Oberarm stabil im Sulcus intertubercularis.

Ursache:
Andauernde Überlastungen (berufliche Überkopfarbeit, Sport wie Speerwerfen) sowie ein plötzlicher und unerwarteter Zug oder Druck auf die bereits vorgespannte Bizepssehne können zu einer Pulley-Läsion oder einer Verletzung des Ansatzes der langen Bizepssehne von der Gelenkpfanne führen SLAP-Läsion [Superior Labrum Anterior to Posterior]. Häufig ist der Pulley-Komplex auch im Rahmen eines Schulter-Engpass-Syndroms [subacromiales Impingement] mit einer Veränderung der Supraspinatussehne sowie einer Rotatorenmanschettenverletzung insbesondere des Sehnenansatzes der Musculi supraspinatus oder subscapularis beteiligt und muß bei der Rekonstruktion dieser Strukturen ebenfalls beachtet werden.

Symptom:
Die Folge einer instabilen Führung der langen Bizepssehne ist, dass sich die Sehne aufscheuert und sich entzündet. Im schlimmsten Fall kann die lange Bizepssehne sogar die Supraspinatussehne oder Subscapularissehne durch ihr hin und her scheuern verletzen. Dies kann man sich wie einen Scheibenwischereffekt vorstellen. Verletzungen des Pulley-Komplexes, des Ansatzes der Bizepssehne [SLAP] und Entzündungen im Bereich der langen Bizepssehne äußern sich häufig durch Schmerzen am vorderen Oberarm. Nicht selten sind die Beschwerden sehr hartnäckig, so dass in der Regel trotz aller Therapien die Schmerzen nicht verschwinden. Unerkannte Läsionen des Pulley-Komplexes sind der häufigste Grund für eine erfolglose Therapie bei länger anhaltenden Schulterschmerzen. Erschwerend kommt hinzu, dass diese Verletzung von unerfahrenen Operateuren bagatellisiert oder leicht übersehen wird.

Diagnostik:
Als wichtigstes Diagnostikum der Pulley-Läsion ist die Beschwerdeschilderung des Betroffenen sowie die körperliche Untersuchung. Die Untersuchung mit dem Vorliegen eines punktuellen Druckschmerzes im Bereich der körpernahen Bizepssehne wird durch einige Tests komplettiert. Beim O'Brian-Test zum Beispiel treten Schmerzen in der Schulter auf, wenn der betroffene Arm beim nach unten gerichteten Daumen vor dem Körper angehoben wird.
Zur weiteren Diagnosestellung hilft gelegentlich die Sonographie. Hier läßt sich dann die begleitende Reizung der Bizepssehne darstellen.
In der Kernspintomographie (MRT) läßt sich die Pulley-Läsion direkt nur schwer nachweisen. Es findet sich am ehesten die begleitende ausgeprägte Bizepssehnenveränderung [Bizepstendinitis]. Man sollte differenzialdiagnostisch dann eine Verletzung des Bizepssehnenansatzes mit der Gelenklippe [SLAP] ausschließen.

Therapie:

Krankengymnastik und physikalischer Anwendungen wie Kälte und Elektrotherapie

(Cortisoninjektion) eher kontraindiziert, da Cortison die Reizung nur kurzzeitig verbessert, den Pulley-Komplex jedoch noch spröder macht.

PRP-Therapie (ACP-Therapie) ist hier auch nicht sehr erfolgversprechend und nur bei Patienten denkbar, die nicht operiert werden können

Operative Therapie:

Das operative Vorgehen:

Durchtrennen der langen Bizepssehne [Bizepstenotomie]

Fixieren der langen Bizepssehne [Bizepstenodese]

Rekonstruktion des eventuell begleitenden Schadens der Rotatorenmanschette (Rotatorenmanschettennaht) ist essentiell

Rekonstruktion des Pulley-Komplexes, eher zurückhaltend, da der Pulley-Komplex sehr filigran ist und Patienten anschließend häufig mehr Beschwerden haben als zuvor

Prognose:
Bei einer Verletzung des Pulley-Komplexes und operativer Durchtrennung [Bizepstenotomie] der langen Bizepssehne stört der körperferne Muskelwulst oft kosmetisch. Dies kann durch eine Fixierung der langen Bizepssehne [Bizepstenodese] am Oberarmkopf verhindert werden. Es zeigt sich aber nach dem Riß der langen Bizepssehne sowie bei nach der operativen Therapie in Form einer Bizepssehnendurchtrennung oder Bizepssehnenfixierung meist nach 6 Wochen keine funktionell nennenswerte Kraftminderung. Wo hingegen Patienten nach einer alleinigen operativen Rekonstruktion des Pulley-Komplexes oftmals mehr Beschwerden haben als zuvor.